关于上海医保人员就医及医疗费报销方式的宣传提纲

为了妥善解决梅山公司参加上海医保人员的就医问题，在上海市医疗保险事务管理中心协调下，经上海市医疗保险办公室批准，从2013医保年度起（2013年4月1日起），对上海医保人员的就医及医疗费报销方式进行变革。为使梅山参保人员了解医保管理方式变革的基本内容，了解就医及医疗费报销的相关规定，特编写本宣传提纲。

一、上海医保人员医保管理方式变革的必要性

梅山2002年10月参加上海市医疗保险时，基于梅山公司地处南京的特殊情况，上海市医保部门对梅山参保人员，采取医保费用“总额包干、委托管理”的方式，即个人医保帐户资金发给本人，医保费用实行总额包干、委托梅山公司管理。梅山公司医保实行委托管理以来，在上海医保管理部门的指导下，公司加强医保管理，开发了内部医保计算机管理系统，制定了《职工就医及费用管理办法》、《梅山地区参保人员转诊就医管理的规定》等管理制度，对职工就医、医疗费审核报销、综合减负等进行规范管理，梅山参保人员的医保待遇得到了基本保障。

但是，随着国家加快推进医疗保险管理社会化，一些问题逐步显现。例如:公司指定梅山医院作为职工的首诊医院，因病情需要转诊治疗的，经梅山医院转诊，可至南京市三级医院就医，转诊就医管理办法运行多年来，职工对指定首诊医院意见较大，要求自主选择医保定点医院的呼声较高；另外部分职工认为参加上海医保，但与上海本地职工的待遇有所差异，要求享受相同医疗保障待遇的意愿较强烈。

因此，为妥善解决参加上海医保的梅山职工（以下简称“梅山上海参保人员”）的就医问题，有必要对现行医保管理方式进行变革。

二、上海医保人员就医及医疗费报销方式变革的主要内容

推进梅山上海参保人员的医保社会化管理，考虑梅山原是上海企业的特殊情况，对梅山上海参保人员的就医及医疗费报销方式规定如下：

1、上海医保部门在梅山设立“上海市医疗保险事务管理中心梅山服务点”（以下简称“上海医保梅山服务点”），方便梅山的上海参保人员报销医疗费。上海医保梅山服务点作为上海市医保中心在梅山公司设立的医疗保险事务处理窗口，接受上海市医保中心的业务指导，公司提供办公场所、配备人员，并按照上海医保管理部门的规定和要求进行日常管理。

2、对梅山上海参保人员，除可在梅山医院就医外，可在南京市医保定点医院范围内再选择二家定点医院就医；对在外地居住的参保人员，按照“就近就好”原则，可选择两家当地医保定点医院就医。

3、在南京市医保定点医院（包括梅山医院）或外地医保定点医院就医的医疗费，先由本人支付，再凭上海医保卡到上海医保梅山服务点申请报销。上海医保梅山服务点按上海医保政策及有关规定，审核报销医疗费。

4、为保障参保人员的合法权益，合理使用医保资源，公司继续配合上海市医保中心和上海市医保监督所加强对上海医保梅山服务点和梅山医院的管理，宣传医保政策，引导参保人员合理就医、合理用药、合理检查、合理住院、合理治疗。

三、关于就医及医疗费报销的说明

（一）就医关系的确定

每年3月1日前，由参保人员根据工作地或居住地选择或变更就医关系。就医关系分三种：上海就医、南京就医、外地就医。选择就医关系后，如未发生就医地变化或联系地址、邮政编码等信息变化，无需重复申请。

1、工作地或居住地在上海的，可选择上海就医。

2、工作地或居住地在南京（含梅山）的，可选择南京就医。

3、居住地在外地（除上海、南京外的第三地，下同）的，可选择外地就医。

（二）上海就医

1、发放上海医保卡，医保个人帐户资金每个医保年度初注入个人帐户，年度末进行帐户清算，帐户余额按银行一年期定期利率计息。

2、持上海医保卡、门急诊就医记录册在上海医保定点医院就医。

3、就医关系在上海的，医保年度中途将就医关系转到外地（包括南京）的，发生的医疗费先由参保人员垫付，在医疗费收据开具之日起6个月内回上海报销，或规定时间内在上海医保梅山服务点办理医疗费报销。

（三）南京就医关系

1、发放上海医保卡，医保个人帐户资金每个医保年度初注入个人帐户，年度末进行帐户清算，帐户余额按银行一年期定期利率计息。

2、医保定点医院的登记

⑴除梅山医院作为定点医院外，可再按“就近就好”原则选择二家定点医院。“就近”医院由本人根据居住地在南京市医保定点医院范围内选择；“就好”医院在以下指定三级甲等医院范围内选择：江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、江苏省中医院、南京市妇幼保健医院。二家定点医院可以都在指定三级甲等医院范围内。

⑵参保人员选择定点医院后，在医保管理系统登记为医保定点医院。

⑶参保人员因病情需要到其它南京市医保定点医院就医的，应当事先到“上海医保梅山服务点”申请办理定点医院变更手续。

⑷未在定点医院就医、或未办理定点医院变更手续就医的，该次医疗费不予报销（急诊除外）。

3、门急诊就医使用门急诊就医记录册

⑴参保人员在医保定点医院（包括梅山医院及梅山社区卫生服务中心）门急诊就医时，必须要求医生在门急诊就医记录册上填写就医记录，以此作为报销审核的依据。门急诊就医记录册用完后，须持上海医保卡及已用完的门急诊就医记录册，到上海医保梅山服务点更换新册。门急诊就医记录册遗失、缺页、损坏的，须及时到上海医保梅山服务点申请补办。

⑵门急诊就医记录册上没有就医记录的，该次医疗费不予审核报销（急诊除外）。

4、门诊大病

根据上海医保政策的有关规定，参保人员在沪外就医的，无法享受上海市医保定点医院的门诊大病待遇。上海市医保部门考虑到梅山是上海老企业，允许选择就医关系在南京的“梅山上海参保人员”在指定医院就诊，发生门诊大病范围的医疗费用，参照门诊大病的相关待遇予以结算。

⑴门诊大病实行分病种指定医院

重症尿毒症血透腹透的门诊大病指定梅山医院；精神类疾病的门诊大病指定梅山医院、南京市脑科医院；恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗，由本人在指定医院范围内，中医、西医各选择一家医院定点治疗，指定医院范围为：梅山医院、江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、江苏省中医院、南京市妇幼保健医院。

⑵门诊大病的登记

①参保人员到“上海医保梅山服务点”领取《上海市城镇职工基本医疗保险门诊大病登记申请单》（以下简称〈门诊大病登记申请单〉）；

②由指定医院根据参保人的实际情况，填写《门诊大病登记申请单》并加盖医疗机构相关部门印章；

③梅山上海参保人员持上海医保卡及《门诊大病登记申请单》，到“上海医保梅山服务点”办理登记手续；

④门诊大病的登记有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医院的，应当重新办理登记手续或者变更登记手续；

⑤未办理门诊大病登记手续或在非登记医院治疗门诊大病大病的，按一般门急诊待遇结算医疗费。

5、就医及医疗费报销

参保人员在登记的医保定点医院（包括梅山医院及梅山社区卫生服务中心）就医的，医疗费先由本人支付，再持上海医保卡、门急诊就医记录册或出院小结等相关病史资料、有关单据及建设银行存折（或卡）等，到上海医保梅山服务点申请报销。

（四）外地就医关系

1、就医关系在外省市的梅山上海参保人员，由上海医保梅山服务点发放上海医保卡。

2、每年的个人医保帐户资金，按参保人要求由上海医保部门在医保年度初直接邮寄给本人。

3、一个医保年度内，可选择变换就医关系地，但每次变更的期限不得少于6个月。

4、医保定点医院的登记

由本人按照“就近就好”原则，选择两家当地医保定点医院，在医保管理系统登记为定点医院。参保人员因病情需要到当地其他医保定点就医或回南京（包括梅山医院）就医的，应事先到“上海医保梅山服务点”申请办理定点医院变更手续。

未在定点医院就医或不办理定点医院变更手续就医的，该次医疗费不予报销（急诊除外）。

5、就医及医疗费报销

参保人员在定点医院就医的医疗费，由本人支付后，再持上海医保卡、医疗费原始收据、门急诊病历、出院小结、明细清单等相关病史资料等，到“上海医保梅山服务点”申请报销。在定点医院治疗门诊大病的，按门诊大病的有关要求审核报销医疗费。

四、其它

1、新医保管理方式从2013年4月1日起执行，梅山医保卡在梅山医院及两个社区卫生中心使用至2013年3月31日止；对2013年3月31日前的转诊医疗费、外地定点医院的医疗费，在2013年6月30日前持梅山医保卡按原途径申请报销；符合综合减负条件的，在2013年7月31日前持梅山医保卡按原途径申请综合减负。

2、上海医保梅山服务点的筹建需要三到四个月左右，预计2013年4月底至5月初能正式提供服务，对参保人员2013年4月1日及以后发生的医疗费，在上海医保梅山服务点正式提供服务后再申请报销，具体时间另行通知。

3、对确定南京就医关系的参保人员，因病要到上海就医的，可到上海医保梅山服务点申请办理就医方式变更手续，变更后可回上海持上海医保卡就医。

4、根据上海有关规定，上海参保人员在沪外药店购药发生的费用不予报销，梅山参保人员在沪外药店及南京市医保定点药店购药发生的费用也不予报销。

5、梅山医院作为梅山区域内唯一的南京市医保定点医院，要继续努力提高医疗服务水平，并通过开展一些特色服务，为广大职工和退休人员提供更加优质的医疗服务。

在梅山医院就医的，医保范围内的高额医疗费个人先行支付确有困难，可由本人向梅山医院申请部分欠款，并签订还款协议（一式三份），在协议中委托梅山医院代为报销医疗费，承诺所报医疗费打入梅山医院帐户，梅山医院将扣除欠款后的剩余部分再给本人。

单次医保范围内的医疗费在岗职工2万元以内、离岗职工及退休人员1万元以内由本人支付；超过部分的60%费用可向梅山医院申请欠款，另40%也由本人支付。

委托梅山医院代为报销医疗费的，须同时提供本人上海医保卡及相关报销所需资料。

6、公司退管会继续负责居住在外地的退休人员办理报销医保费用事宜。

7、离休干部的就医、医疗费报销办法仍按现行上海医保部门的有关规定执行。